L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est caractérisée par la présence d’une anomalie chromosomique acquise de la cellule souche hématopoïétique (chromosomes X et 20) entraînant un déficit en Glycosyl-Phosphatidyl-Inositol). Souvent présentée comme une entité rare (prévalence 1/80 000 en France) et bénigne, l’HPN est en réalité une maladie assez fréquemment diagnostiquée (déficit CD55-CD59 en cytométrie de flux avec mise en évidence) et surtout grave par ses conséquences thrombotiques et aplasiques, avec une mortalité à 5 ans de l’HPN qui avoisine 35 %. Les principales circonstances de découverte d’une HPN sont par ordre de fréquence décroissante : la pancytopénie (40 % des cas), l’anémie (30 %), l’infection (20 %) et la thrombose (10 %). La thrombose est multifactorielle, en rapport avec un déficit important en NO, une tendance à la vasoconstriction, la présence des microparticules hautement thrombogènes, l’état inflammatoire chronique et l’hémolyse récidivante. Une revue de la littérature ayant regroupé 363 cas de thrombose liée à une HPN met en évidence plusieurs points : une mortalité élevée qui dépasse 25 %, des localisations veineuses préférentiellement splanchniques et cérébrales (80 % des cas), toutes les autres localisations thrombotiques atypiques aussi bien veineuses qu’artérielles, et des localisations hépato-mésentérique et coronarienne comme principales causes de mortalité. Dans le domaine de l’HPN, la plus grande avancée thérapeutique de ces 20 dernières années est l’arrivée de l’éculizumab. Il est important de séparer d’un côté les formes hémolytiques et thrombotiques pour lesquelles l’éculizumab est le traitement de choix en première ligne et de l’autre côté les formes aplasiantes qui continuent à relever de l’immunosuppression et l’allogreffe. Sur le plan vasculaire, une réduction de plus de 90 % du risque thromboembolique est observée sous éculizumab, des constats qui ont fait relancer le débat quant à l’utilité ou non d’une anticoagulation une fois l’éculizumab mis en place. En pratique, il est suggéré actuellement de démarrer une anticoagulation curative systématique dans les thromboses constituées. En prévention primaire, l’évaluation du clone HPN doit être régulièrement avec intérêt potentiel de proposer une anticoagulation prophylactique lorsque le clone dépasse 50 % ou quand il existe d’autres facteurs de risque associés de thrombose.